條款

職工個人門診、購藥及住院個人自付部分醫(yī)療費用直接由醫(yī)療保險個人賬戶IC卡結算，超出的費用由參保人員個人現(xiàn)金支付。參保人員住院三日內(nèi)，應由患者家屬或委托人憑醫(yī)療保險卡到社保中心登記備案。未登記備案者，社保中心有權拒絕保險其醫(yī)療費，特殊情況除外。每月十五日至二十日，出院的參保人員憑醫(yī)療保險卡、住院診斷書、 住院醫(yī)療收費名詞表 收據(jù)到社保中心報銷其醫(yī)藥費。申請門診慢性病管理的職工應先到社保中心進行登記，待社保中心通知其進行醫(yī)療鑒定。

賠付辦法

統(tǒng)籌基金設起付標準和最高支付限額。第一次住院醫(yī)療費用的起付標準為1000元;年度內(nèi)多次住院的，累計起付標準為1500元。起付標準以下的住院醫(yī)療費由個人承擔，起付標準以上最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金分段按比例支付。

住院醫(yī)療費起付標準以上至10000元部分，統(tǒng)籌基金支付0.8;

住院醫(yī)療費10000元以上至25000元部分，統(tǒng)籌基金支付0.82;

住院醫(yī)療費25000元以上至50000元部分，統(tǒng)籌基金支付0.83。

退休人員統(tǒng)籌基金支付比例每段增加5個百分點。按規(guī)定列入統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊病種門診醫(yī)療費用，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金起付標準為1000元，起付標準以上的門診醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付。

基本政策

職工基本醫(yī)療保險是針對城鎮(zhèn)所有用人單位和職工;以強制參保為原則的一項基本醫(yī)療保險制度。職工基本醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容有:

1、職工基本醫(yī)療保險參保范圍是城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員也要參加基本醫(yī)療保險。

2、職工基本醫(yī)療保險繳費方式是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費率一般為本人工資收入的2%。退休人員個人不繳費。具體繳費比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整。用人單位繳費水平按照當?shù)毓べY總額的6%左右確定。目前，用人單位繳費率全國平均為7.43%，最低的為3%，較高的如上海、北京分別達到10%和9%，個人繳費全國平均為2%。