基本簡介

在職員工參加的基本醫(yī)保由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險個人帳戶構成，簡單說，個人賬戶就是用于基本的門診就診等醫(yī)療，統(tǒng)籌基金則是用于支付職工住院醫(yī)療費和特殊病種的門診醫(yī)療費。

計算方法

一、個人帳戶和使用方法　　

用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，醫(yī)療保險經辦機構為職工建立個人帳戶，并制發(fā)憑證。個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構成。

（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額計入本人個人帳戶；

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下比例劃入個人帳戶；　

35歲以下的職工，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數的1．3％；　　

35歲至44歲的，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數的1．5％；　

45歲以上的，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數的1．7％；

退休人員按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數的4％。　　

個人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費。不得提取現金，不得用于除職工個人基本醫(yī)療以外的其他用途。個人帳戶資金歸個人所有，可跨年度結轉使用，可隨職工工作調動轉移，可依法繼承。個人帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人帳戶年末資金，按照有關規(guī)定計息，并計入個人帳戶。職工可以查詢本人個人帳戶中資金的計入和支出情況，醫(yī)療保險經辦機構應當為職工查詢提供便利。

二、統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標準　

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按規(guī)定的比例計入個人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由本市醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費和特殊病種的門診醫(yī)療費。　

統(tǒng)籌基金的起付標準是：

在一級醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數的5％；　　

在二級醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數的8％；　　

在三級醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數的11％；　　

1年內多次住院治療，起付標準在上述標準基礎上逐次降1個百分點。

三、統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例　　

（一）統(tǒng)籌基金對職工個人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上年度人均繳費基數的4倍。　　

（二）職工住院醫(yī)療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：　　

醫(yī)療費在起付標準以上至5000元以內（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70％支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75％支付，退休人員按85％支付；其余部分自付。　　

醫(yī)療費在5000元以上至10000元以內（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75％支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80％支付，退休人員按90％支付；其余部分自付。　　

醫(yī)療費在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80％支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85％支付，退休人員按95％支付；其余部分自付。